Documentação assistencial: prontuário, termo de consentimento e protocolos
Em resumo
Conduta correta não documentada é, no plano da prova, conduta indefensável. A documentação assistencial (prontuário, termo de consentimento livre e esclarecido específico por procedimento, laudos e protocolos escritos) é o que permite à clínica e ao profissional demonstrar a própria diligência numa reclamação, numa fiscalização ou num processo ético.
Por Anna Queiroz, advogada, OAB/BA 35.588
Atualizado em
Anna QueirozAdvogada, OAB/BA 35.588
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- Clínicas médicas, odontológicas e de estética
- Estruturas que realizam procedimentos minimamente invasivos ou de maior exposição
- Laboratórios e centros de diagnóstico
- Profissionais autônomos que atendem em consultório próprio ou compartilhado
O que precisa estar documentado
A pergunta que orienta a organização documental não é o que a clínica pretende fazer, e sim o que ela consegue demonstrar hoje, por escrito, sem produzir nada novo.
- Termo de consentimento livre e esclarecido específico para cada procedimento realizado, e não um modelo genérico
- Prontuário que registre as alternativas discutidas com o paciente e eventuais recusas
- Protocolo escrito para os procedimentos de maior exposição
- Laudos, orientações pós-procedimento e registros de retorno
- Definição formal de quem responde tecnicamente perante o conselho de classe
Termo genérico não é termo
O Código de Ética Médica proíbe deixar de obter o consentimento do paciente, ou de seu representante legal, depois de esclarecê-lo sobre o procedimento, salvo em risco iminente de morte. O que se discute numa reclamação não é se havia um papel assinado, e sim se o paciente foi informado sobre aquele procedimento, seus riscos e suas alternativas.
Um modelo único, igual para todos os procedimentos, tende a ser lido como ausência de informação específica. O termo precisa conversar com o procedimento e com o registro do prontuário.
Prontuário: conteúdo, guarda e acesso
O prontuário reúne as informações, os sinais e as imagens registrados sobre a saúde do paciente e a assistência prestada. A Lei 13.787/2018 permite a digitalização e prevê que os prontuários, em papel ou digitalizados, só podem ser eliminados depois de 20 anos do último registro.
Guardar não basta: o documento precisa ser encontrado quando é pedido. Um teste prático é perguntar se a estrutura consegue recuperar, em até 48 horas, a documentação completa de um atendimento feito há dois anos.
Ferramentas e materiais
Perguntas frequentes
Posso usar o mesmo termo de consentimento para todos os procedimentos?
Não é o recomendável. O termo precisa informar os riscos e as alternativas daquele procedimento específico. Um modelo genérico, igual para tudo, tende a ser lido como ausência de informação, justamente o ponto que se discute numa reclamação.
Por quanto tempo a clínica deve guardar o prontuário?
Pela Lei 13.787/2018, os prontuários em papel ou digitalizados só podem ser eliminados depois de 20 anos do último registro, observadas as regras de cada conselho profissional. Na prática, o que importa é guardar de forma organizada e recuperável.
A documentação assistencial também protege em ações trabalhistas?
Indiretamente, sim. Protocolos, fluxos e definição de responsabilidade técnica mostram como a estrutura funciona, o que ajuda a demonstrar o papel de cada profissional. Escalas, jornada e treinamentos, porém, são documentos próprios, tratados na dimensão relacional.
Base legal
- Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018)deveres do médico, inclusive consentimento do paciente e registro em prontuário
- Resolução CFM 1.638/2002definição e conteúdo do prontuário médico
- Lei 13.787/2018digitalização, guarda e prazo de conservação do prontuário do paciente
Este texto é informativo e não substitui a análise do seu caso. Cada situação depende dos documentos, das provas e das regras em vigor. Não constitui promessa de resultado.