Plano de saúde negou cobertura: o que fazer
Em resumo
É possível analisar se a negativa é devida à luz do contrato, da lei e das normas da ANS. O primeiro passo é pedir a negativa por escrito, com o motivo, e reunir o relatório médico. Em situações de urgência, há medidas judiciais que podem ser pedidas com rapidez, inclusive pedido de liminar.
Por Anna Queiroz, advogada, OAB/BA 35.588
Atualizado em
Anna QueirozAdvogada, OAB/BA 35.588
Atendimento direto comigo, do primeiro contato ao fim do caso, predominantemente por videochamada.
Conversar pelo WhatsAppPara quem é
- Quem teve cirurgia, exame ou internação negados
- Pacientes com tratamento ou medicamento recusado pelo plano
- Familiares que cuidam de quem precisa do atendimento
Primeiro passo: a negativa por escrito
As regras da ANS garantem ao beneficiário o direito de receber, quando pedir, a informação da negativa por escrito e com o motivo. Esse documento é a base de qualquer reclamação. Junto com ele, guarde os números de protocolo, o pedido médico e o contrato ou o cartão do plano.
Quando a recusa pode ser indevida
Cada caso depende do contrato e da prescrição, mas algumas situações costumam ser discutidas:
- Atendimento de urgência ou emergência, que a lei manda cobrir, com carência máxima de 24 horas
- Procedimento necessário para tratar doença coberta pelo contrato
- Tratamento fora do rol da ANS, quando preenchidos, ao mesmo tempo, os requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265
- Negativa sem motivo claro ou com motivo genérico
O relatório médico é a peça mais importante
Um bom relatório explica o diagnóstico, por que aquele procedimento é necessário, se há urgência e por que as alternativas não servem. É ele que sustenta a reclamação na ANS e o pedido de liminar na Justiça.
Os caminhos: ANS, acordo e Justiça
A reclamação na ANS dá início a uma intermediação com a operadora e muitas vezes resolve. Em paralelo, é possível notificar a operadora. Quando a situação é urgente ou a negativa persiste, a ação judicial pode trazer pedido de tutela de urgência, analisado com prioridade.
Perguntas frequentes
O plano de saúde negou meu procedimento. O que posso fazer?
É possível analisar se a negativa é devida à luz do contrato, da lei e das normas da ANS. Em situações de urgência, há medidas judiciais que podem ser pedidas com rapidez.
O plano pode negar porque o procedimento não está no rol da ANS?
O rol da ANS é a referência de cobertura. Tratamento fora dele pode ser exigido quando preenchidos, ao mesmo tempo, os requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265, como prescrição médica, ausência de alternativa no rol, eficácia comprovada e registro na Anvisa. A análise depende do caso e da prescrição.
O Código de Defesa do Consumidor vale para o meu plano?
Vale para a maioria dos planos de saúde. A exceção são os planos de autogestão, administrados pela própria empresa ou entidade para os seus membros, que seguem a lei dos planos de saúde, mas não o Código de Defesa do Consumidor.
Base legal
- Lei 9.656/1998planos e seguros privados de assistência à saúde
- Lei 14.454/2022critérios para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS
- STF, ADI 7.265validou a Lei 14.454/2022 e fixou requisitos cumulativos para a cobertura fora do rol da ANS (18/09/2025)
- Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990)vale para a maioria dos planos de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608 do STJ)
- Código de Processo Civil (Lei 13.105/2015)tutela de urgência, o pedido de liminar nos casos urgentes (art. 300)
Este texto é informativo e não substitui a análise do seu caso. Cada situação depende dos documentos, das provas e das regras em vigor. Não constitui promessa de resultado.